本期“例精图治”中报告了一例HER2阳性局部进展期胃癌患者，经新辅助治疗后获得R0切除，术后给予赫赛汀联合化疗进行辅助治疗，患者达到“临床治愈”状态。截至病例报告时，患者OS已超过6年，未见局部及远处转移复发，生活质量良好。该病例提示，作为HER2阳性转移性胃癌一线治疗的标准方案，曲妥珠单抗在局部进展期HER2阳性胃癌辅助治疗中也有潜在的优势获益人群；期待进一步的临床研究证据支持。
病例报告
一般情况：
裴XX，男，45岁，因“上腹部不适半年，加重1周”入院。既往史及家族史无特殊。
体格检查：
PS0分，生命体征平稳，双锁骨上未及明显肿大淋巴结，腹平软，上腹部饱满，腹部未触及明显包块，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音可，肛查未及肿块，指套无染血。
实验室检查：
血常规：WBC：4.0×/L，Hb：g/L，PLT：×/L
肿瘤标志物：CEA：0.26ng/mL，CA19-9：4.53KU/L，CA：5.74KU/L
生化、二便常规均无明显异常。
胃镜及病理活检：
胃镜下见：胃角弧形，黏膜充血水肿，体侧见一1.5×1.0cm大小深凹溃疡，周边黏膜充血糜烂，欠光滑，取活检病理示：（胃体）印戒细胞癌。IHC：HER2（2+）。
影像学检查：
腹部盆腔CT示：1、胃窦部胃壁增厚，符合胃癌并溃疡表现，胃周多发淋巴结肿大；2、左肝小囊肿，建议追查；3、右下肺结核或支扩，必要时进一步检查。
图年4月12日CT临床诊断：
局部进展期胃癌（cT4aN1M0，III期）
诊治经过
经MDT讨论，根据年NCCN胃癌临床实践指南，决定先予以3个周期新辅助化疗，于-4-5、-5-4、-5-23行3周期mfolfox6治疗。
治疗后症状明显改善，复查CT示：胃窦壁病变较前好转，胃周围增大淋巴结基本消失，右下肺前基底段病变较前明显好转，余况大致同前。
手术：
于-6-14行胃癌根治术。术中见：无腹水，肝脏呈蓝肝表现，横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔未发现明显转移结节。肿块位于胃窦小弯侧，大小约4×4cm，质硬，浆膜面光滑，活动度可，胃周可及多发肿大淋巴结。
术后病检：
（胃）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌（弥漫型）；侵及全层，高疑侵犯神经，未见明确血管侵犯；两断端未见癌，（小弯侧）淋巴结见癌转移（1/12），（大弯侧）淋巴结未见癌转移（0/5）；（大网膜）未见癌；TRG评分：2分。
免疫组化：
胃壁：CEA（++），CK-L（+++），HER-2（++），FISH（+），Ki67（约30%+）
小弯淋巴结：CEA（+），CK-L（+），CK-Pan（+）
大弯淋巴结：CEA（-），CK-L（-），CK-Pan（-）
术后分期：ypT4aN1M0IIIA期
继续治疗：
于-7-12、-8-2、-8-23、-9-14、-10-7、-10-30、-11-9、-12-11分别行8个周期mfolfox6联合赫赛汀治疗。
术后6年随访，未见明显局部复发及转移征象。
-1-20复查结果
肿瘤标志物：CEA0.46ng/mL，CA19-95.74KU/L，CA3.76KU/L
腹部CT：吻合口壁稍均匀增厚基本同前，未见明显复发及腹盆腔转移征象
胃镜：毕I氏术后，残胃炎，吻合口炎
诊疗体会
1、赫赛汀作为晚期转移性HER2阳性胃癌患者的标准方案已得到广泛认可，但由于初始治疗时即为晚期的患者化疗及靶向治疗依从性差，而临床根治术后复发及转移病例常见，我们尝试将赫赛汀使用提前，对于根治术后满足HER2阳性的患者进行标准化疗联合赫赛汀治疗，探索是否能降低胃癌根治术后疾病复发及转移率。
2、该病例对于初始治疗为局部晚期的III期胃癌患者，进行新辅助治疗后实施了胃癌根治术，术后予以常规化疗联合赫赛汀8个周期的治疗。后长期随访至术后6年，均无明显局部及远处复发及转移征象，患者生活质量好，达到我们期望的目标。
3、我国胃癌患者就诊时大部分分期偏晚，III期及IV期患者多，包括能施行根治性手术的患者，术后复发及转移率仍较高，5年生存率很低。是否能将晚期治疗方案提前，从而达到预防的效果，是我们值得努力的方向。
病例报告者简介
陈璐年毕业于中南大学湘雅医学院临床医学八年制，后就医院，目医院胃肠外科主治医师，主要从事胃癌的转移机制的研究，参与发表论文5篇，其中SCI论文3篇，参与国家级及省部级课题5项，主持省级课题1项。
病例指导专家简介
裴海平主任医师，博士生导师
医院普通外科主任
《中国结直肠癌诊疗规范（、版）》专家组成员
国家卫计委医管中心医疗管理服务指导专家组成员
医院学会肿瘤外科专业委员会常委
中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移专委会副秘书长
中国医师协会外科分会临床营养医师委员会委员
中国医师协会外科医师分会加速康复外科专家委员会委员
中国抗癌协会腹膜肿瘤专业委员会常务委员
中国抗癌协会胃肠肿瘤示范基地负责人
湖南省医学会普通外科专业委员会副主任委员
湖南省抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员
湖南省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员
湖南省健康服务业协会胃肠道健康分会理事长
专家点评
本文介绍了1例术前分期较晚的HER2阳性胃癌患者，先行新辅助化疗后外科手术完整切除，术后予以化疗联合赫赛汀治疗的典型案例。该患者生存时间已超过6年，是1例治疗相对成功的案例。
对于进展期胃癌患者，仅行单纯手术往往伴随着术后高复发风险，患者预后较差。新辅助治疗可通过缩小肿瘤病灶使肿瘤降期，提高R0切除率，控制微小转移灶等以提高外科手术切除获益率。自从年MAGIC研究报道了术前术后各3周期ECF方案化疗可显著提高患者生存率后，陆续诸多研究例如FNCLCC/FFCD研究，ST03研究以及FLOT研究均证实了新辅助化疗在进展期胃癌的疗效。年CSCO胃癌诊疗指南中，推荐III期胃癌患者行新辅助治疗+D2根治术+辅助化疗为首选治疗方案，而mFOLFOX6方案和FOLT4方案均为首选化疗方案。
另一方面，对于HER2阳性的晚期胃癌患者，ToGA研究结果显示：赫赛汀联合FLOT4方案较单用FLOT4方案显著延长了晚期胃癌患者中位生存期近3个月。年最新版NCCN指南将赫赛汀列为进展期胃癌患者新的治疗选择。然而需要注意的是，该研究入组人群为无法手术的局部晚期或转移性胃癌患者。在本案例中术前分期为局部进展期，予以新辅助化疗3周期后行完整手术切除，术后免疫组化提示：HER2（++），FISH检测阳性，继而在术后辅助治疗中应用Her2靶向治疗且预后较好，但这属仍于探索性研究，期待有更高级别的前瞻性研究得出结论。
此外，通过这个案例我们也应认识到多学科协作（MDT）诊疗模式在胃癌临床诊疗中的重要作用。对于进展期或晚期胃癌，MDT讨论后可以为患者做出更为精准的分期，进而选择更加个体化及精准的全程诊疗方案，真正让患者获益。
病例点评专家简介
陶凯雄主任医师、二级教授、博士生导师
华中医院普外科主任、胃肠外科主任
强生-武汉协和微创外科培训中心主任
中华医学会外科学分会胃肠学组委员
医院学会机器人腹腔镜专委会副主任委员
医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员
中国抗癌协会胃肠间质瘤专委会常委、大肠癌专委会委员、腹腔镜外科学组委员，胃癌专委会委员
中国医师协会外科医师分会微创外科专委会常委
中国医师协会结直肠肿瘤分会委员、器官功能保护专委会副主委、腹腔镜专委会委员
湖北省医学会腹腔镜外科分会主任委员
武汉医学会1+8城市圈普外分会主任委员
湖北省医学会普通外科分会副主任委员
武汉医学会1+8城市圈腔镜外科分会副主任委员
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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